Nach einer aktuellen Entscheidung des Bundessozialgerichts müssen sie das nicht.

Der Hintergrund:

Der klagende freie Wohlfahrtsverband hat im Rahmen eines Musterverfahrens für seine beiden ambulanten Hospizdienste in Berlin für das Jahr 2005 höhere Förderungsbeträge begehrt, als ihm auf Grundlage einer bundesweit geltenden Rahmenvereinbarung von der beklagten Krankenkasse bewil­ligt wurden. Diese Vereinbarung hatten im Jahr 2002 die Spitzenverbände der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospiz­dienste maßgeblichen Spitzenorganisati­onen geschlossen. Der klagende Verband hat geltend gemacht, das gesetzlich vorgesehene finan­zielle Gesamtvolumen für die ambulante Sterbebegleitung habe in vollem Umfang ausgeschöpft und verteilt werden müssen.

Die Entscheidung:

Das Bundessozialgericht hat – entgegen einem anderslautenden Urteil der Vorinstanz – entschieden, dass der Anspruch des Verbandes im Jahr 2005 auf die bereits erhaltenen Förderbeträge beschränkt war.

Das in § 39a Abs 2 SGB V geregelte gesetzliche Sollfördervolumen legt nur ein Gesamtausgaben­budget fest, Einzelansprüche der ambulanten Hospizdienste auf 100%ige Verteilung des Gesamtför­derbetrags und auf Übernahme ihrer gesamten notwendigen Personalkosten sind damit nicht verbun­den. Das in der Rahmenvereinbarung für die Höhe der Förderung festgesetzte Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen (etwa 2 : 3) bewegt sich im Rahmen des den Vertragspartnern gesetzlich eingeräumten Ge­stal­tungs­spiel­raums. Weitergehende Ansprüche könnten sich nur ergeben, wenn die Vertragspartner der Rahmenvereinbarung ihre Pflicht zur Beo­bachtung der Entwicklung des Ausgabenvolumens und zur Korrektur von Fehlentwicklungen bei der Verteilung der Fördermittel verletzt hätten. Für das Jahr 2005 bestehen keine Anhaltspunkte für eine solche, durch Form und Umfang der Förderung verursachte, in den Vorjahren eingetretene Fehlent­wicklung. In Berlin wurden nämlich von 2002 bis 2004 über 85 % des Gesamtfördervolumens an die ambulanten Hospizdienste ausgeschüttet. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber selbst erst im Jahre 2009 entsprechend korrigierend eingegriffen und den Förderungsmodus auf eine neue gesetzliche Grundlage gestellt.

Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2010 – B 1 KR 15/09 R

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Klä­ger wurde 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Trans­plantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte in vollem Um­fang. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung und beantragte die Kosten­über­nahme auch für diese risikobehaftete Operation. Die Beklagte übernahm die Kosten “anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung” beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus.

Das Bundessozialgericht hat in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen am 17. Februar 2010 entschieden, dass es rechtmäßig war, dem Kläger von den ca 36.600 Euro Kosten der Ende 2005 in London durchgeführten stationären Behandlung nur ca 24.000 Euro zu erstatten. Kosten­erstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten kann höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitert, weil der Kläger eine vergleichbare, “dem allge­mein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung” im Sinne von § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können. Der Kläger konnte sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultieren ferner weder aus der vollständigen Bezahlung von Voroperationen (weil sich die Versor­gung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland seither grundlegend gebessert hat) noch daraus, dass der Kläger besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte setzte. Die Vorinstanz - das Landessozialgericht Baden-Württemberg - musste auch nicht das Sterblichkeitsrisiko bei derartigen Operationen im In- und Ausland näher aufklären, mit dem der Kläger ein Versorgungs­defizit in Deutschland belegen wollte; eine Recherche in der Fachliteratur hatte ergeben, dass keine genauen Daten zum Risiko bei einer dritten Herzklappenoperation veröffentlicht wurden.

Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2010 – B 1 KR 14/09 R

Die Krankenkasse scheiterte mit ihrer Klage, da die von der Krankenkasse behauptete Pflichtverletzung seitens des Pflegeheimes zur Überzeugung des Gerichts nicht nachgewiesen werden konnte.

Der Sachverhalt:

Die damals 83-Jährige Bewohnerin eines Pflegeheims erlitt während des Toilettengangs in der Nasszelle ihres Zimmers eine Oberschenkelfraktur. Die Heimbewohnerin benötigte aufgrund ihrer Erkrankungen Hilfe beim Stehen und Gehen. Die gesetzliche Krankenkasse der Heimbewohnerin klagte beim Pflegeheim und dessen Mitarbeitern 7.000,00 Euro Behandlungskosten ein, die infolge des Sturzes entstanden waren. Die Krankenkasse meinte, mindestens zwei Pflegekräfte hätten die alte Dame auf die Toilette begleiten müssen. Zudem hätte das Pflegeheim weitere Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen treffen müssen. Das Pflegeheim hat sich damit verteidigt, dass eine ihrer Mitarbeiterinnen die Bewohnerin beim Sturz noch habe auffangen können. Der Bruch ließ sich jedoch dadurch nicht vermeiden. Von Gleichgewichtsstörungen sei dem Pflegeheim nichts bekannt gewesen.

Die Entscheidung:

Das Landgericht Coburg stellte fest, dass die Pflicht des Pflegeheims zum Schutz der körperlichen Unversehrtheit der ihm anvertrauten Bewohner auf die üblichen Maßnahmen begrenzt ist, die mit vernünftigen, finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind. Dabei sind insbesondere die Würde, die Interessen und die Bedürfnisse der Bewohner zu berücksichtigen. Deren Selbständigkeit und Selbstverantwortung ist zu wahren und zu fördern. Weitere Maßnahmen, als diejenigen die das Heim getroffen hatte, hielt das Gericht im vorliegenden Fall nicht für erforderlich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Seniorin von einer Pflegekraft auf die Toilette begleitet wurde. Selbst die Schwiegertochter der Heimbewohnerin gab an, dass ihr ein besonderes Sturzrisiko nicht bekannt gewesen sei. Die alte Dame habe noch selbständig gehen und stehen können. Die Auffassung der Krankenkasse, dass sich das Heim über eine mögliche Sturzgefahr seiner Bewohnerin durch Beiziehung von medizinischen Gutachten hätte informieren können, teilte das Gericht nicht. Daher wies das Landgericht Coburg die Klage ab. Die gesetzliche Krankenkasse ging in die Berufung, welche zurückgewiesen wurde. Das Oberlandesgericht Bamberg stellte ausdrücklich fest, dass keine konkreten Anhaltspunkte dafür vorlagen, dass für die Begleitung der Heimbewohnerin zur Toilette zwei Pflegekräfte notwendig wären. Den kurzen Weg zu ihrer Toilette hatte die Bewohnerin in der Vergangenheit stets problemlos bewältigt. Folglich hatte auch die Berufung keinen Erfolg (Oberlandesgericht Bamberg, Beschluss vom 01. Februar 2010 – 6 U 54/09).

Landgericht Coburg, Urteil vom 25. August 2009 – 11 O 102/09 – rechtskräftig

Auch die SPD-Fraktion macht sich nunmehr für ein Patientenrechtegesetz stark. In einem Antrag (BT-DRs.17/907) fordert sie, die bislang im Sozial-, im Standes-, im Zivil-, im Straf- und im Sicherheitsrecht geregelten Patientenrechte transparent und rechtsklar in einem Gesetz zusammenzuführen. Zudem müssten die Patientenrechte erweitert werden. Ein zentraler Aspekt sei die Patientensicherheit. Dabei habe Fehlervermeidung oberste Priorität, schreiben die Abgeordneten. Sie schlagen vor, arbeitsrechtliche Sanktionen für Meldungen eigener und fremder Fehler auszuschließen. Fehler müssten bekannt werden, um zu analysieren, ”an welchen Stellen es Schwachpunkte gibt und welche Mechanismen greifen, um Schadensfolgen zu verhindern“, begründet die SPD ihren Vorstoß.

Ferner verlangt die Fraktion, die Beweislastumkehr bei schweren Behandlungsfehlern gesetzlich zu verankern und zu erweitern. Allerdings strebt sie keine vollständige Beweislastumkehr an. Dies könnte zur Folge haben, dass Versicherungen bestimmte Facharztgruppen nicht mehr versichern, bestimmte Behandlungen nicht mehr angeboten und Versicherungskosten auf Patienten abgewälzt würden, erläutern die Sozialdemokraten.

Die Abgeordneten wollen die Rechtsposition der Patienten im Bereich der ärztlichen Dokumentation verbessern. Noch immer sei es für Patienten, aber auch für Rechtsanwälte und Gerichte schwierig, im Streitfall Zugang zu vollständigen Patientenakten zu bekommen, heißt es in dem Antrag. Außerdem sollen nach dem Willen der SPD die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Stimmrecht erhalten. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Er legt unter anderem fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden.

Das Sozialgericht Düsseldorf entschied nämlich aktuell, daß ein gesetzlich Versicherter keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die ihm operativ eingesetzten sog. multifokalen Linsen hat, da die gesetzlichen Krankenkassen nur die Versorgung mit monofokalen Linsen anbieten. Er kann auch nicht die Erstat­tung in Höhe der Kosten, die für das Einsetzen monofokaler Linsen entstanden wä­ren, verlangen. Dies hat das Sozialgerichts Düsseldorf hinsichtlich einer gesetzlich versicherten 59 Jahre alten Klägerin aus Mönchenglad­bach entschieden.

Die Klägerin hatte sich im Rahmen einer sog. Katarakt-Operation anstelle der medizi­nisch indizierten Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen in beide Augen multi­fokale Intraokularlinsen implantieren lassen. Für diese ärztliche Selbstzahlerleistung bezahlte sie insgesamt rund 4350 Euro. Die beklagte Krankenversicherung lehnte die im Nachhinein beantragte Kostenübernahme ab.

Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Klage ab, da die Beklagte die Leistung zu Recht abgelehnt habe und es sich auch nicht um eine unauff­schiebbare Leistung handele. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe nur, wenn die Krankenkasse einen Anspruch zu Unrecht abgelehnt habe und der Versicherte vor der Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit der Krankenkasse aufgenommen ha­be. Es müsse also ein Zusammenhang zwischen der Ablehnung und dem einge­schlagenen Beschaffungsweg bestehen, d. h. der Versicherte müsse vor jeder The­rapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein.

Auch soweit die Klägerin lediglich Kostenerstattung in der Höhe begehrt, in welcher der Beklagten Kosten für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wären, beste­he kein Anspruch. Der Kläger habe grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch. Denn das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung könne seine Auf­gabe nur erfüllen, wenn die Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Kran­kenkasse bei der Erbringung von Leistungen bediene, von den Versicherten auch ge­nügend in Anspruch genommen werden.

Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 19. Mai 2009 – S 9 KR 159/07 – rechtskräftig

Es ging in der Entscheidung um eine Österreicherin, die 1980 in Deutschland ihr Psychologiediplom erwarb. In Österreich wurde ihre Ausbildung 1983 mit einem dortigen Magisterabschluss gleichgestellt. Nach dem Beitritt Österreichs zur Europäischen Union bestätigte das österreichische Gesundheitsministerium 1995, dass die Frau neben der Berufsbezeichnung „Psychotherapeutin“ die Zusatzbezeichnung „Psychoanalyse“ führen dürfe. Dennoch genehmigte die Kassenärztlichen Vereinigung Hessen die Abrechnung von psychoanalytischen Behandlungen der Therapeutin in Deutschland nicht. Sie habe die entsprechende Fachkunde nicht nachgewiesen, so die Kassenärztliche Vereinigung.

Das Hessische Landessozialgericht bestätigte diese Rechtsauffassung. In der Europäischen Union werde vermutet, dass die Qualifikation, die zur Ausübung eines reglementierten Berufs in einem Mitgliedstaat berechtige, auch in den anderen Mitgliedstaaten ausreiche. Auf dieser Vermutung basiere die Gleichstellung beruflicher Qualifikation durch die europäischen Mitgliedstaaten. Ist jedoch eine in Deutschland absolvierte Ausbildung nach deutschem Recht für eine bestimmte Berufsausübung nicht ausreichend, so könne hieran auch eine Anerkennung durch einen anderen Mitgliedstaat nichts ändern. Andernfalls könnten die nationalen Bestimmungen zum Mindestniveau beruflicher Qualifikation umgangen werden.

Konkret führte das Gericht aus:

“Nachdem die Klägerin gegenüber dem Zulassungsausschuss den Fachkundenachweis in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie geführt hat, die Approbationsurkunde vorgelegt hat (§ 95 Abs. 10 Nr. 2 SGB V) und für die Zeit vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997 die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen konnte (§ 95 Abs. 10 Nr. 3 SGB V), muss sie gegenüber der Beklagten für die Erteilung der streitgegenständlichen Abrechnungsgenehmigung für das weitere Richtlinienverfahren analytische Psychotherapie den Fachkundenachweis gem. § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V führen, § 16 Abs. 2 Satz 2 PTV i. V. m. § 95 Abs. 10 Nr. 1 SGB V.

Gemäß § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V (in der maßgeblichen, bis 31.12.2003 geltenden Fassung des Art. 2 Nr. 12 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 [BGBl I, S. 1311]) setzt der Fachkundenachweis für den nach § 12 PsychThG approbierten Psychotherapeuten voraus, dass er die für eine Approbation geforderte Qualifikation, Weiterbildung oder Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren nachweist. Neben einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule (§ 12 Abs. 3 Satz 1 PsychThG) ist gemäß § 12 Abs. 3 Satz 3 PsychThG Voraussetzung für die Erteilung der Approbation der Nachweis, dass der Psychologe bis zum 31.12.1998 mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit abgeleistet oder 30 dokumentierte Behandlungsfälle abgeschlossen (Nr. 1), mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden abgeschlossen (Nr. 2), mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren abgeleistet hat (Nr. 3) und am 24. Juni 1997 für die Krankenkasse tätig war oder seine Leistungen zu diesem Zeitpunkt von einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung vergütet oder von der Beihilfe als beihilfefähig anerkannt worden sind (Nr. 4).

Die Klägerin hat zunächst das Studium der Psychologie an einer Universität ausweislich des Prüfungszeugnisses über die Diplom-Hauptprüfung für Psychologen der KR.-Universität, A-Stadt vom 22. Februar 1980, erfolgreich abgeschlossen. Den erforderlichen Fachkundenachweis für das maßgebliche Verfahren der analytischen Psychotherapie hat sie jedoch nicht erbracht. Dabei kann offen bleiben, ob sie die berufspraktischen Voraussetzungen gem. § 12 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1, 2, und 4 PsychThG erfüllt, denn jedenfalls ist die Ableistung von mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in diesem Verfahren durch eine postgraduale Weiterbildung (vgl. BSG Urteil vom 31. August 2005 – B 6 KA 68/04 R – Leitsatz) nicht nachgewiesen.

Zum Beleg der erforderlichen theoretischen Ausbildung ist zunächst die von der Klägerin am 14. Januar 1995 abgeschlossene Weiterbildung bei der AGPP nicht geeignet. Zwar ist nach der Rechtsprechung des BSG für den gemäß § 95 c SGB V erforderlichen Fachkundenachweis nicht erheblich, dass es sich bei der AGPP nicht um eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannte Institution handelte, sondern es reicht aus, dass die Weiterbildung der Form und dem Inhalt nach den Anforderungen genügt hat, die bis zum 31. Dezember 1998 an eine den Kriterien der Psychotherapie-Vereinbarung entsprechende Ausbildung zu stellen waren (hierzu im Einzelnen BSG, Beschluss vom 28. April 2004 – B 6 KA 110/03 B -). Gerade diesen Kriterien entsprach die Weiterbildung bei der AGPP jedoch nicht. Dies ergibt sich zum einen aus der Stellungnahme des die Beklagte beratenden Arbeitskreises/Psychotherapie vom 18. Februar 2002, dessen Sachverständiger Herr K. anhand der eingereichten Unterlagen keine Weiterbildung in der analytischen Psychotherapie feststellen konnte. Die Weiterbildung bei der AGPP sei eine klinisch-psychologische Ausbildung, die zwar auf psychoanalytischer Theorievermittlung basiere, aber vom Ansatz her schon keine analytische Ausbildung. Ebenso äußerte sich der frühere Leiter der AGPP, Prof. Dr. R., in einem Schreiben vom 7. April 2002. Nach dessen Beurteilung hat die Klägerin keine der analytischen Psychotherapie gleichzusetzende Qualifikation erworben. Dies überzeugt insbesondere deshalb, weil Prof. Dr. R. angab, die fehlende Anerkennung der AGPP durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung sei darauf zurück zu führen, dass eine Ausbildung nur in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie stattgefunden habe, nicht aber gleichzeitig in der analytischen Psychotherapie. Demgegenüber ist nicht nachvollziehbar – da auch auf mehrfache Nachfrage durch die Beklagte im Vorverfahren inhaltlich in keiner Weise begründet – wie das Institut für Psychotherapie und Psychoanalyse N. zu der in seinem Schreiben vom 10. Dezember 1998 geäußerten Auffassung gelangte, die Qualifikation der Klägerin entspreche einer „Vollausbildung“.

Soweit die Klägerin auf eine von ihr vorgelegte Weiterbildungsordnung der AGPP vom 26. April 1982 verweist, die psychoanalytische Ausbildungsteile enthält und nach Abschnitt IV Nr. 8 bei erfolgreichem Abschluss der Weiterbildung zur Zertifizierung in Klinischer Psychologie und psychoanalytischer Psychotherapie führte, spricht dies nur vordergründig für eine Weiterbildung der Klägerin in der analytischen Psychotherapie. Denn es ergibt sich aus der Weiterbildungsordnung selbst – naturgemäß – nicht, dass die Klägerin eine dementsprechende Weiterbildung auch erfolgreich abgeschlossen hat. Gegen diese Annahme spricht aber bereits, dass nach der vorgelegten Weiterbildungsordnung zwar ein Zertifikat in Klinischer Psychologie und psychoanalytischer Psychotherapie erteilt werden sollte, die Klägerin jedoch lediglich ein Zertifikat in Klinischer Psychologie und Psychotherapie der AGPP vom 14. Januar 1995 vorgelegt hat, in dem also gerade der Hinweis auf das Verfahren der Psychoanalyse fehlt. Der Umstand dagegen, dass auch auf der Bescheinigung der Weiterbildungsleistungen der AGPP vom 14. Januar 1995 psychoanalytische Ausbildungsbestandteile (Einführung in die Psychoanalyse, Psychoanalytische Entwicklungspsychologie I und II) erwähnt werden, lässt sich zwanglos auf die – auch vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie nach § 11 PsychThG in seiner Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie (DÄ 2005, S. 45 f) bestätigte – gemeinsame theoretische Basis der tiefenpsychologisch fundierten und der psychoanalytischen Psychotherapie zurückführen. Wie viele Theoriestunden in diesen psychoanalytischen Ausbildungsbestandteilen von der Klägerin abgeleistet wurden, lässt sich den vorgelegten Bescheinigungen darüber hinaus auch nicht entnehmen.

Nachdem auch das T. Psychoanalytische Institut e. V. in seinem Schreiben vom 12. März 2002 keine Ausbildung der Klägerin zur Psychoanalytikerin bestätigt hat, ist die erforderliche postgraduale Ausbildung im Verfahren der psychoanalytischen Psychotherapie nicht nachgewiesen.

Auch das von der Klägerin vorgelegte Schreiben des Österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz vom 14. Juli 1995 ist zum Nachweis der erforderlichen Fachkunde nicht geeignet. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der – zwischenzeitlich außer Kraft getretenen – Richtlinie 89/48/EWG des Rates vom 21. Dezember 1988 über eine allgemeine Regelung zur Anerkennung des Hochschuldiplome, die eine mindestens dreijährige Berufsausbildung abschließen (Amtsblatt Nr. L 019 vom 24.01.1989 S. 16 ff.) bzw. Richtlinie 92/51/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 über eine zweite allgemeine Regelung zur Anerkennung beruflicher Befähigungsnachweise in Ergänzung zur Richtlinie 89/48/EWG (Amtsblatt Nr. L 209 vom 24. Juli 1992, S. 25 ff.). Diese Richtlinien sind in Deutschland durch § 2 Abs. 1 PsychThG in innerstaatliches Recht umgesetzt. Geregelt ist insoweit jedoch nur der Zugang zum Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten im Sinne einer Befugnis zur Berufsausübung (Approbation), nicht jedoch der – hier streitgegenständliche – Zugang zum Vergütungssystem der Vertragsärzte und -psychotherapeuten, weshalb für den erkennenden Senat zu prüfen war, ob die Klägerin Rechte unmittelbar aus den Richtlinien ableiten kann.

Zunächst kann – im Unterschied zu dem vom BSG mit Urteil vom 5. Februar 2003 (B 6 KA 42/02 R – SozR 4-2500 § 95 Nr. 4) entschiedenen Fall – aufgrund der vom österreichischen Bundesministerium für Gesundheit und Konsumentenschutz vom 14. Juli 1995 erteilte Aufnahme in die österreichische Psychotherapeutenliste, mit der die Berechtigung der Klägerin zur selbständigen Ausübung der Psychotherapie in Österreich einhergeht, sowie der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychoanalyse“ ein EU-rechtlicher Auslandsbezug bestehen. Denn nach der Rechtsprechung des EuGH steht es der Geltung der Richtlinie nicht entgegen, wenn es um die Anerkennung eines beruflichen Befähigungsnachweises aus einem Mitgliedstaat geht, für den die berufliche Qualifikation aufgrund einer nur im Aufnahmestaat erfolgten Ausbildung erworben wurde (EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06). Aus Art. 1 der Richtlinie ergibt sich nämlich ausdrücklich, dass es ausreicht, wenn die Ausbildung „überwiegend in der Gemeinschaft“ absolviert wurde, was sowohl eine Ausbildung abdeckt, die in vollem Umfang in dem Mitgliedstaat erworben wurde, der den betreffenden Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, als auch eine teilweise oder in vollem Umfang in einem anderen Mitgliedstaat erworbene Ausbildung (EuGH a.a.O., Rdnr. 63, zur Richtlinie 89/48/EWG).

Im Ergebnis kann die Anerkennung der von der Klägerin in Deutschland absolvierten beruflichen Qualifikation in Österreich zur Überzeugung des erkennenden Senats nicht durch erneute Gleichwertigkeitsanerkennung zum begehrten Zugang zur Abrechnungsberechtigung führen, da deren Voraussetzungen nach deutschem Recht nicht gegeben sind.

Es kann dabei offen bleiben, ob es sich bei dem Schreiben des Österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz, mit dem die Klägerin gemäß § 17 i. V. m. § 12 des Österreichischen Psychotherapiegesetzes (ÖPthG) unter Anrechnung ihrer in Deutschland absolvierten Aus- und Fortbildungszeiten (vgl. § 12 Nr. 1 ÖPthG) in die Psychotherapeutenliste eingetragen wurde und damit gemäß § 26 Abs. 4 ÖPthG zur selbständigen Ausübung der Psychotherapie berechtigt ist, um ein Hochschuldiplom im Sinne der Richtlinie 89/48/EWG oder um einen beruflichen Befähigungsnachweis i. S. d. Richtlinie 92/59/EWG handelt. Hieran bestehen Zweifel, denn der Bescheid der österreichischen Behörde wurde nicht nach einer Ausbildung (vgl. hierzu EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Leitsatz) sondern als Ergebnis einer Anerkennungsentscheidung erteilt. Eine Anerkennungssituation im Sinne der Richtlinien ist aber bereits deshalb nicht gegeben, weil Deutschland vorliegend nicht Aufnahmestaat im Sinne von Art. 1 Buchstabe b) der Richtlinie 89/48/EWG bzw. Art. 1 Buchstabe d) der Richtlinie 92/59/EWG ist. Unter „Aufnahmestaat“ ist der Mitgliedstaat zu verstehen, in dem ein Angehöriger eines Mitgliedstaats die Ausübung eines Berufes beantragt, der dort reglementiert ist, in dem er jedoch nicht das Diplom oder den beruflichen Befähigungsnachweis, auf das/den er sich beruft, erworben oder erstmals den betreffenden Beruf ausgeübt hat. Nachdem die Klägerin ihre berufliche Qualifikation in Deutschland erworben hat, ist Deutschland nicht „Aufnahmestaat“ im Sinne der Richtlinien. Es ist damit auch nicht Adressat der sich aus den EU-rechtlichen Regelungen ergebenden Pflicht zur Anerkennung in Mitgliedstaaten erworbener beruflicher Qualifikationen. Dies Ergebnis findet seine Bestätigung auch in Art. 1 Richtlinie 2005/36/EG (Amtsblatt L 255 vom 30. September 2005 S. 22 ff. – mit dieser Richtlinie wurden die Richtlinien 89/48/EWG und 92/51/EWG zusammengefasst und aufgehoben), nach dem zwischen Aufnahme- und Herkunftsmitgliedstaat unterschieden wird. Dabei ist Herkunftsmitgliedstaat derjenige Staat, in dessen Hoheitsgebiet die Berufsqualifikation erworben wurde (hierzu auch Haage, MedR 2008, 70, 71), bezogen auf den vorliegenden Fall ist Herkunftsmitgliedstaat Deutschland.

Nichts anderes ergibt sich unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Richtlinien. Es kommt für die Entscheidung über die Geltung der Richtlinien zwar maßgeblich darauf an, ob der Antragsteller befugt ist, einen reglementierten Beruf in einem Mitgliedstaat auszuüben. Nach der mit der Richtlinie geschaffenen Regelung wird ein Diplom nicht aufgrund des Wertes anerkannt, der der damit bescheinigten Ausbildung innewohnt, sondern weil es in dem Mitgliedstaat, in dem es ausgestellt oder anerkannt worden ist, den Zugang zu einem reglementierten Beruf eröffnet. Die in der Richtlinie vorgesehene allgemeine Regelung zur Anerkennung der Hochschuldiplome beruht nämlich auf dem gegenseitigen Vertrauen, das die Mitgliedstaaten den von ihnen gewährten beruflichen Qualifikationen entgegenbringen. Die Regelung stellt im Kern eine Vermutung auf, wonach die Qualifikation eines Antragstellers, der zur Ausübung eines reglementierten Berufs in einem Mitgliedstaat befugt ist, für die Ausübung desselben Berufs in den anderen Mitgliedstaaten ausreicht (EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Rdnr. 64, 65). Diese Vermutung der Gleichwertigkeit ist jedoch – wie bereits aus den Regelungen der Richtlinien selbst folgt – nicht unwiderleglich. So ergibt sich aus dem zweiten Erwägungsgrund der Richtlinie 92/51/EWG wie auch aus den Erwägungsgründen der Richtlinie 89/48/EWG, dass der Aufnahmestaat unter Berücksichtigung der im anderen Mitgliedstaat erworbenen Qualifikationen zu beurteilen hat, ob sie den von ihm geforderten (nationalen) Qualifikationen entsprechen. Beide Richtlinien sehen so genannte Ausgleichsmaßnahmen in Gestalt von Anpassungslehrgängen oder Eignungsprüfungen (vgl. z. B. Art. 4 Richtlinie 89/48/EWG; Art. 7 Richtlinie 92/51/EWG) bis hin zur Anwendung des nationalen Rechts (Art. 9 Richtlinie 92/51/EWG) vor. Wenn bereits nach dem in Deutschland geltenden Recht feststeht, dass die hier erworbene Qualifikation für den Zugang der reglementierten Tätigkeit nicht ausreicht, können allein wegen der erfolgten Gleichwertigkeitsanerkennung in Österreich die aufgrund dieser Anerkennung erteilten beruflichen Befähigungsnachweise durch eine erneute Gleichwertigkeitsanerkennung nicht zum Zugang zu dieser Tätigkeit führen. Dies würde zu einer Umgehung der nationalen Zugangsvoraussetzungen führen. Insofern dürfen nicht nur Angehörige eines Mitgliedstaates nicht versuchen, sich der Anwendung ihres nationalen Rechts durch die durch Gemeinschaftsrecht geschaffenen Erleichterungen zu entziehen (so der EuGH für die Fälle des Missbrauchs, vgl. Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Rdnr. 69 m. w. N.), sondern auch Angehörige eines anderen Mitgliedstaats der Anwendung des nationalen Rechts eines Mitgliedstaats, den sie – entsprechend der ihnen der aus dem EU-Vertrag gewährleisteten Grundfreiheiten – für ihre berufliche Ausbildung gewählt haben. Primäre Intention der Richtlinien ist die Beseitigung von Hindernissen für den freien Personen- und Dienstleistungsverkehr zwischen den Mitgliedstaaten durch die Schaffung von Möglichkeiten einen Beruf in einem anderem Mitgliedstaat auszuüben als dem, in dem die berufliche Qualifikation erworben wurde. Deshalb können die Mitgliedstaaten nicht verlangen, dass ein Angehöriger eines Mitgliedstaats eine Qualifikation erwirbt, die er bereits in einem anderen Mitgliedstaat erworben hat. Den Mitgliedstaaten wird aber ausdrücklich das Recht eingeräumt, das Mindestniveau der für die Berufsausübung erforderlichen Qualifikation mit dem Ziel zu bestimmen, die Qualität der Leistungserbringung in ihrem Hoheitsgebiet zu sichern, soweit die EU nicht selbst ein Mindestniveau festgelegt hat (vgl. Erwägungsgründe 1 und 2 der Richtlinie 92/51/EWG). Dieses Recht würde unterlaufen, könnte man die nationalstaatlich geregelten Mindestvoraussetzungen für den Zugang zu einer Berufstätigkeit in der beschriebenen Weise durch mehrfache Gleichwertigkeitsanerkennung umgehen. Dass dies nicht Intention des Richtliniengebers war zeigt auch der 3. Erwägungsgrund der Richtlinie 2005/36/EG, nach dem diese Richtlinie Personen, die ihre Berufsqualifikationen in einem Mitgliedstaat erworben haben, Garantien hinsichtlich des Zugangs zu demselben Beruf und seiner Ausübung in einem anderen Mitgliedstaat unter denselben Voraussetzungen wie Inländern gibt. Die Richtlinie schließt jedoch ausdrücklich nicht aus, „dass der Migrant nicht diskriminierende Ausübungsvoraussetzungen, die dieser Mitgliedstaat vorschreibt, erfüllen muss…“ (3. Erwägungsgrund der Richtlinie 2005/36/EG).

Nachdem die Richtlinie 2005/36/EG lediglich zu einer Konsolidierung der bereits bestehenden Rechtslage führte, ergibt sich nunmehr die vom Senat vorgenommene Auslegung europäischen Rechts aus der Richtlinie selbst, so dass eine Vorlage an den Europäischen Gerichtshof zur Vorabentscheidung gem. Art. 234 EG nicht erforderlich ist.”

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 03. Februar 2010 – L 4 KA 6/07 (Die Revision wurde nicht zugelassen)

Die Antwort bezog sich auf die hier bekanntgemachtete Anfrage und erschöpfte sich in folgender Auskunft:

“Mit dem ”Persönlichen Budget“ können Menschen mit Behinderung auf Antrag anstelle von Dienst- und Sachleistungen eine Geldleistung oder Gutscheine erhalten, um sich die für die selbstbestimmte Teilhabe erforderlichen Assistenzleistungen selbst zu organisieren. Die Sozialleistungsträger und Spitzenverbände meldeten laut Bundesregierung zum Stichtag 31. Dezember 2008 genau 6.958 Persönliche Budgets, davon wurden allein vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2008 3.368 neue Persönliche Budgets gemeldet. Da nicht alle Beteiligten den freiwilligen Meldungen nachgekommen seien, sei die Statistik allerdings unvollständig, heißt es weiter. Nicht erfasst seien etwa die Länder Bremen und Hamburg. ”Es ist davon auszugehen, dass Persönliche Budgets mit steigender Tendenz bundesweit erbracht werden“, heißt es weiter. Die Regierung prüfe derzeit, ob ein neues wissenschaftliches Vorhaben zum Persönlichen Budgets Sinn macht. Sie weist darauf hin, dass die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation am 1. April 2009 neue Handlungsempfehlungen zu diesem Instrument entwickelt hat.”

Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe die Krankenkasse die Kosten für ein digitales Hörgerät zu tragen hat und ob sie ihre Leistungspflicht auf einen die Kosten der Versorgung unter Umständen nicht vollständig abdeckenden Festbetrag begrenzen kann, ist nunmehr höchstrichterlich abschließend geklärt. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung eines nahezu ertaubten Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu tragen hat. Zum Ausgleich von Hörbehinderungen haben die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Ge­brauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, hier der etwa 125.000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100%. Sie konnten zur Überzeugung des Bundessozialgerichts mit den für Baden-Württemberg im Jahr 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R

Zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden, so das Bundessozialgericht, nur Ärzte, deren Fachgebiet Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Diese beinhaltet die ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten. Nur wenn feststeht, dass Leistungen auf dem Gebiet der Herzchirurgie in relevantem Umfang ambulant und nicht nur im Krankenhaus erbracht werden können, kommt eine Zulassung der Herzchirurgen in Betracht. Im Mittelpunkt der Fachgebietes der Herzchirurgie stehen Operationen; ob diese schon gegenwärtig in größerem Umfang ambulant erbracht werden können und unter Beachtung von Qualitätssicherungsbelangen erbracht werden dürfen, steht nicht fest. Die dazu erforderlichen Feststellungen muss das LSG in Essen nachholen, an das die beiden Verfahren zurückverwiesen worden sind.

Bundessozialgericht, Urteil vom 02. September 2009 – B 6 KA 35/08 R

Die in den beiden Verfahren klagenden Therapeuten, die sich in den 1980er Jahren in dem Therapieverfahren “Gesprächspsycho­therapie” weitergebildet hatten, blieben mit ihrem Begehren erfolglos, als Gesprächspsychotherapeuten die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln zu dürfen. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 24. April 2008, die Gesprächspsychotherapie (GT) nicht als geeignetes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung anzuerkennen, verletzt, so das Bundessozialgericht, die Rechte der Therapeuten nicht und begründete dies wie folgt:

Der im Verfahren B 6 KA 45/08 R klagende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut kann nicht in das bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung geführte Arztregister eingetragen werden, um später auf der Basis dieser Eintragung eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten. Er ist nicht Psychologe sondern Sozialpädagoge mit Fachhochschulabschluss und als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert. Seine Fachkunde in der Gesprächspsychotherapie kann er nur übergangsrechtlich nach den bis Ende 1998 – vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes am 1. Januar 1999 – geltenden Vorschriften erworben haben. Die Gesprächspsychotherapie zählte damals nicht zu den Behandlungsverfahren, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung angeboten werden durften und für die sich Therapeuten qualifizieren konnten. Eine – unterstellt – positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Verfahren der Gesprächs­psychotherapie im Jahre 2009 würde daran nichts ändern. Im Übrigen hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Eignung der Gesprächspsychotherapie bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen nicht befasst und auch nicht befassen müssen. Insoweit hatte der wissenschaft­liche Beirat Psychotherapie, ein fachkundig besetztes Beratungsgremium auf Bundesebene, keine positive Empfehlung abgegeben, und auch die Prüfung der Eignung der Gesprächspsychotherapie für die Behandlung von Erwachsenen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss hat keine Hinweise auf eine entsprechende Eignung im Rahmen der Behandlung von Kindern erbracht.

Auch das Begehren der im Verfahren B 6 KA 11/09 R klagenden Psychotherapeutin, Versicherte ge­sprächspsychotherapeutisch behandeln zu dürfen, ist ohne Erfolg geblieben. Unabhängig von den auch in diesem Fall bestehenden übergangsrechtlichen Fragen steht dem Begehren der Klägerin jedenfalls auch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 24. April 2008 entgegen, für die Gesprächspsychotherapie keine positive Empfehlung abzugeben. Dieser Beschluss steht mit § 92 Abs 6a SGB V im Einklang und verletzt auch das Grundrecht der Klägerin auf Schutz ihrer Berufsausübungsfreiheit (Art 12 Abs 1 Grundgesetz) nicht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat berücksichtigen dürfen, dass die Gesprächspsychotherapie nach den vorliegenden Studien allein für die Behandlung affektiver Störungen (Depression) geeignet ist und auch insoweit nur, wenn die be­troffenen Patienten nicht zugleich an anderen Störungen leiden (Komorbidität). Therapeuten, die nur für dieses Verfahren qualifiziert sind und deshalb die Mehrzahl der Patienten nicht adäquat versorgen können, müssen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden.

Nicht entschieden hat das Bundessozialgericht, ob Versicherte, für deren Behandlung wegen einer Depression ohne Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen auch nach der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses die Gesprächspsychotherapie ein geeignetes und wirtschaftliches Behandlungsverfahren sein kann, nach § 27 Abs 1 in Verbindung mit § 28 Abs 3 SGB V einen An­spruch auf Versorgung mit diesem Verfahren haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat seine Entscheidung gegen die Gesprächspsychotherapie vor allem auf den Aspekt der fehlenden Ver­sorgungsrelevanz im Gesamtsystem der vertragsärztlichen Versorgung gestützt. Das ist nicht zu be­anstanden, kann aber zur Folge haben, dass der individualrechtliche Behandlungsanspruch der Ver­sicherten in besonders gelagerten Fällen in diesem System nicht mehr erfüllt werden kann. Dann steht den Versicherten der Weg offen, sich nach vorheriger Anfrage an die Krankenkasse die gesprächs­psychotherapeutische Behandlung selbst zu beschaffen und sich die Kosten nach § 13 Abs 3 SGB V erstatten zu lassen.

Bundessozialgericht, Urteile vom 28.10.2009 – B 6 KA 45/08 R und B 6 KA 11/09 R