Was war passiert?
Nach den Feststellungen des Gerichts unterzog sich eine 49-jährige Patientin am 30. März 2006 in der Praxis des Angeklagten einer Schönheitsoperation. Entgegen dem ärztlichen Standard führte der Angeklagte den vierstündigen Eingriff ohne Anästhesisten durch und veranlasste nach einem Herz-Kreislaufstillstand der Geschädigten erst sieben Stunden nach der erfolgten Reanimation eine Überstellung in ein Krankenhaus. Die Patientin verstarb an den Folgen dieser fehlerhaften Behandlung am 12. April 2006.

Das Gericht folgte den Aussagen der medizinischen Sachverständigen, nach denen dieser Eingriff nicht ohne Anästhesisten hätte durchgeführt werden dürfen und unverzüglich nach der Reanimation eine intensivmedizinische Behandlung im Krankenhaus erforderlich gewesen wäre. Die Einlassung des Angeklagten, dass die Patientin nicht transportfähig gewesen sei und sich ihr Zustand kontinuierlich verbessert habe, sei ebenfalls durch die Aussagen der Sachverständigen und der Mitarbeiter in der Praxis widerlegt.

Wie wurde das Urteil begründet?

Der Angeklagte sei ein profunder Mediziner, der dies alles wissen müsste, erklärte der Vorsitzende in der mündlichen Urteilsbegründung. Rechtlich sei die Tat neben der Körperverletzung mit Todesfolge als versuchter Totschlag zu werten. Bei der Reanimation sei bei dem Angeklagten zwar noch kein Tötungsvorsatz vorhanden gewesen, da er die Patientin ja habe retten wollen. Später liege aber bedingter Tötungsvorsatz vor, da der Angeklagte gegenüber dem Ehemann der Geschädigten sowie dem medizinischem Personal im Krankenhaus das Geschehen systematisch heruntergespielt und vertuscht habe. Allerdings komme rechtlich „nur“ Versuch in Betracht, da nicht mit Sicherheit festgestellt werden konnte, ob zu dem Zeitpunkt, als der Angeklagte mit Tötungsvorsatz gehandelt habe, die Geschädigte noch hätte gerettet werden können.

Bei der Strafzumessung sei zu Lasten des Angeklagten anzuführen, dass zwei Verbrechenstatbestände verwirklicht seien und der Angeklagte versucht habe, dass Aussageverhalten einer Zeugin zu beeinflussen. Allerdings sei der Angeklagte unbestraft und habe 24 Jahre als Arzt beanstandungsfrei gewirkt. Des Weiteren habe er zunächst versucht, die Patientin zu retten. Da auch wirtschaftliche Einbußen drohen würden sowie ein Berufsverbot verhängt worden sei und zwischen Tat und Urteil vier Jahre liegen würden, sei unter Abwägung aller Umstände von einem minder schweren Fall des versuchten Totschlages auszugehen und eine Strafe von vier Jahren und sechs Monaten tat- und schuldangemessen.

Landgericht Berlin, Urteil vom 01. März 2010 – (535) 1 Kap Js 721/06 Ks (15/08)

Was war Hintergrund der Entscheidung?

Eine Dialysepraxis im Großraum Hannover hatte in mindestens zwei Fällen Patienten angeboten, einen “Zuschuss” zu den Fahrtkosten zu zahlen, wenn die Patienten die Dialyse in dieser Dialysepraxis durchführen lassen würden. Dieser “Zuschuss” lag höher als die tatsächlichen Fahrkosten.

Mit anderen Worten: Der Arzt hat dem Patienten Geld dafür gegeben, daß er sich bei ihm – obwohl weiter entfernt – behandeln ließ, wobei dieser Geldbetrag die Fahrtkosten überstieg.

Was war die Folge?

Ein anderer Dialysearzt beantragte wegen dieses Verhaltens beim Landgericht Hannover den Erlass einer einstweiligen Verfügung. Das Landgericht Hannover gab dem Antragsteller Recht und untersagte ein solches Vorgehen der Dialysepraxis. Es dürften nur angemessene Fahrtkosten für Verkehrsmittel des öffentlichen Personennahverkehrs erstattet werden, nicht aber höhere Beträge, entschied das Landgericht Hannover. Alles andere sei unlauterer Wettbewerb und ein Verstoß gegen die Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen sowie das Heilmittelwerbegesetz.

Landgericht Hannover, Beschluss vom 22. März 2010 – 18 O 70/10 (rechtskräftig)

Auch die SPD-Fraktion macht sich nunmehr für ein Patientenrechtegesetz stark. In einem Antrag (BT-DRs.17/907) fordert sie, die bislang im Sozial-, im Standes-, im Zivil-, im Straf- und im Sicherheitsrecht geregelten Patientenrechte transparent und rechtsklar in einem Gesetz zusammenzuführen. Zudem müssten die Patientenrechte erweitert werden. Ein zentraler Aspekt sei die Patientensicherheit. Dabei habe Fehlervermeidung oberste Priorität, schreiben die Abgeordneten. Sie schlagen vor, arbeitsrechtliche Sanktionen für Meldungen eigener und fremder Fehler auszuschließen. Fehler müssten bekannt werden, um zu analysieren, ”an welchen Stellen es Schwachpunkte gibt und welche Mechanismen greifen, um Schadensfolgen zu verhindern“, begründet die SPD ihren Vorstoß.

Ferner verlangt die Fraktion, die Beweislastumkehr bei schweren Behandlungsfehlern gesetzlich zu verankern und zu erweitern. Allerdings strebt sie keine vollständige Beweislastumkehr an. Dies könnte zur Folge haben, dass Versicherungen bestimmte Facharztgruppen nicht mehr versichern, bestimmte Behandlungen nicht mehr angeboten und Versicherungskosten auf Patienten abgewälzt würden, erläutern die Sozialdemokraten.

Die Abgeordneten wollen die Rechtsposition der Patienten im Bereich der ärztlichen Dokumentation verbessern. Noch immer sei es für Patienten, aber auch für Rechtsanwälte und Gerichte schwierig, im Streitfall Zugang zu vollständigen Patientenakten zu bekommen, heißt es in dem Antrag. Außerdem sollen nach dem Willen der SPD die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Stimmrecht erhalten. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Er legt unter anderem fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden.

Es ging in der Entscheidung um eine Österreicherin, die 1980 in Deutschland ihr Psychologiediplom erwarb. In Österreich wurde ihre Ausbildung 1983 mit einem dortigen Magisterabschluss gleichgestellt. Nach dem Beitritt Österreichs zur Europäischen Union bestätigte das österreichische Gesundheitsministerium 1995, dass die Frau neben der Berufsbezeichnung „Psychotherapeutin“ die Zusatzbezeichnung „Psychoanalyse“ führen dürfe. Dennoch genehmigte die Kassenärztlichen Vereinigung Hessen die Abrechnung von psychoanalytischen Behandlungen der Therapeutin in Deutschland nicht. Sie habe die entsprechende Fachkunde nicht nachgewiesen, so die Kassenärztliche Vereinigung.

Das Hessische Landessozialgericht bestätigte diese Rechtsauffassung. In der Europäischen Union werde vermutet, dass die Qualifikation, die zur Ausübung eines reglementierten Berufs in einem Mitgliedstaat berechtige, auch in den anderen Mitgliedstaaten ausreiche. Auf dieser Vermutung basiere die Gleichstellung beruflicher Qualifikation durch die europäischen Mitgliedstaaten. Ist jedoch eine in Deutschland absolvierte Ausbildung nach deutschem Recht für eine bestimmte Berufsausübung nicht ausreichend, so könne hieran auch eine Anerkennung durch einen anderen Mitgliedstaat nichts ändern. Andernfalls könnten die nationalen Bestimmungen zum Mindestniveau beruflicher Qualifikation umgangen werden.

Konkret führte das Gericht aus:

“Nachdem die Klägerin gegenüber dem Zulassungsausschuss den Fachkundenachweis in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie geführt hat, die Approbationsurkunde vorgelegt hat (§ 95 Abs. 10 Nr. 2 SGB V) und für die Zeit vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997 die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen konnte (§ 95 Abs. 10 Nr. 3 SGB V), muss sie gegenüber der Beklagten für die Erteilung der streitgegenständlichen Abrechnungsgenehmigung für das weitere Richtlinienverfahren analytische Psychotherapie den Fachkundenachweis gem. § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V führen, § 16 Abs. 2 Satz 2 PTV i. V. m. § 95 Abs. 10 Nr. 1 SGB V.

Gemäß § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V (in der maßgeblichen, bis 31.12.2003 geltenden Fassung des Art. 2 Nr. 12 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 [BGBl I, S. 1311]) setzt der Fachkundenachweis für den nach § 12 PsychThG approbierten Psychotherapeuten voraus, dass er die für eine Approbation geforderte Qualifikation, Weiterbildung oder Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren nachweist. Neben einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule (§ 12 Abs. 3 Satz 1 PsychThG) ist gemäß § 12 Abs. 3 Satz 3 PsychThG Voraussetzung für die Erteilung der Approbation der Nachweis, dass der Psychologe bis zum 31.12.1998 mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit abgeleistet oder 30 dokumentierte Behandlungsfälle abgeschlossen (Nr. 1), mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden abgeschlossen (Nr. 2), mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren abgeleistet hat (Nr. 3) und am 24. Juni 1997 für die Krankenkasse tätig war oder seine Leistungen zu diesem Zeitpunkt von einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung vergütet oder von der Beihilfe als beihilfefähig anerkannt worden sind (Nr. 4).

Die Klägerin hat zunächst das Studium der Psychologie an einer Universität ausweislich des Prüfungszeugnisses über die Diplom-Hauptprüfung für Psychologen der KR.-Universität, A-Stadt vom 22. Februar 1980, erfolgreich abgeschlossen. Den erforderlichen Fachkundenachweis für das maßgebliche Verfahren der analytischen Psychotherapie hat sie jedoch nicht erbracht. Dabei kann offen bleiben, ob sie die berufspraktischen Voraussetzungen gem. § 12 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1, 2, und 4 PsychThG erfüllt, denn jedenfalls ist die Ableistung von mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in diesem Verfahren durch eine postgraduale Weiterbildung (vgl. BSG Urteil vom 31. August 2005 – B 6 KA 68/04 R – Leitsatz) nicht nachgewiesen.

Zum Beleg der erforderlichen theoretischen Ausbildung ist zunächst die von der Klägerin am 14. Januar 1995 abgeschlossene Weiterbildung bei der AGPP nicht geeignet. Zwar ist nach der Rechtsprechung des BSG für den gemäß § 95 c SGB V erforderlichen Fachkundenachweis nicht erheblich, dass es sich bei der AGPP nicht um eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannte Institution handelte, sondern es reicht aus, dass die Weiterbildung der Form und dem Inhalt nach den Anforderungen genügt hat, die bis zum 31. Dezember 1998 an eine den Kriterien der Psychotherapie-Vereinbarung entsprechende Ausbildung zu stellen waren (hierzu im Einzelnen BSG, Beschluss vom 28. April 2004 – B 6 KA 110/03 B -). Gerade diesen Kriterien entsprach die Weiterbildung bei der AGPP jedoch nicht. Dies ergibt sich zum einen aus der Stellungnahme des die Beklagte beratenden Arbeitskreises/Psychotherapie vom 18. Februar 2002, dessen Sachverständiger Herr K. anhand der eingereichten Unterlagen keine Weiterbildung in der analytischen Psychotherapie feststellen konnte. Die Weiterbildung bei der AGPP sei eine klinisch-psychologische Ausbildung, die zwar auf psychoanalytischer Theorievermittlung basiere, aber vom Ansatz her schon keine analytische Ausbildung. Ebenso äußerte sich der frühere Leiter der AGPP, Prof. Dr. R., in einem Schreiben vom 7. April 2002. Nach dessen Beurteilung hat die Klägerin keine der analytischen Psychotherapie gleichzusetzende Qualifikation erworben. Dies überzeugt insbesondere deshalb, weil Prof. Dr. R. angab, die fehlende Anerkennung der AGPP durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung sei darauf zurück zu führen, dass eine Ausbildung nur in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie stattgefunden habe, nicht aber gleichzeitig in der analytischen Psychotherapie. Demgegenüber ist nicht nachvollziehbar – da auch auf mehrfache Nachfrage durch die Beklagte im Vorverfahren inhaltlich in keiner Weise begründet – wie das Institut für Psychotherapie und Psychoanalyse N. zu der in seinem Schreiben vom 10. Dezember 1998 geäußerten Auffassung gelangte, die Qualifikation der Klägerin entspreche einer „Vollausbildung“.

Soweit die Klägerin auf eine von ihr vorgelegte Weiterbildungsordnung der AGPP vom 26. April 1982 verweist, die psychoanalytische Ausbildungsteile enthält und nach Abschnitt IV Nr. 8 bei erfolgreichem Abschluss der Weiterbildung zur Zertifizierung in Klinischer Psychologie und psychoanalytischer Psychotherapie führte, spricht dies nur vordergründig für eine Weiterbildung der Klägerin in der analytischen Psychotherapie. Denn es ergibt sich aus der Weiterbildungsordnung selbst – naturgemäß – nicht, dass die Klägerin eine dementsprechende Weiterbildung auch erfolgreich abgeschlossen hat. Gegen diese Annahme spricht aber bereits, dass nach der vorgelegten Weiterbildungsordnung zwar ein Zertifikat in Klinischer Psychologie und psychoanalytischer Psychotherapie erteilt werden sollte, die Klägerin jedoch lediglich ein Zertifikat in Klinischer Psychologie und Psychotherapie der AGPP vom 14. Januar 1995 vorgelegt hat, in dem also gerade der Hinweis auf das Verfahren der Psychoanalyse fehlt. Der Umstand dagegen, dass auch auf der Bescheinigung der Weiterbildungsleistungen der AGPP vom 14. Januar 1995 psychoanalytische Ausbildungsbestandteile (Einführung in die Psychoanalyse, Psychoanalytische Entwicklungspsychologie I und II) erwähnt werden, lässt sich zwanglos auf die – auch vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie nach § 11 PsychThG in seiner Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie (DÄ 2005, S. 45 f) bestätigte – gemeinsame theoretische Basis der tiefenpsychologisch fundierten und der psychoanalytischen Psychotherapie zurückführen. Wie viele Theoriestunden in diesen psychoanalytischen Ausbildungsbestandteilen von der Klägerin abgeleistet wurden, lässt sich den vorgelegten Bescheinigungen darüber hinaus auch nicht entnehmen.

Nachdem auch das T. Psychoanalytische Institut e. V. in seinem Schreiben vom 12. März 2002 keine Ausbildung der Klägerin zur Psychoanalytikerin bestätigt hat, ist die erforderliche postgraduale Ausbildung im Verfahren der psychoanalytischen Psychotherapie nicht nachgewiesen.

Auch das von der Klägerin vorgelegte Schreiben des Österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz vom 14. Juli 1995 ist zum Nachweis der erforderlichen Fachkunde nicht geeignet. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der – zwischenzeitlich außer Kraft getretenen – Richtlinie 89/48/EWG des Rates vom 21. Dezember 1988 über eine allgemeine Regelung zur Anerkennung des Hochschuldiplome, die eine mindestens dreijährige Berufsausbildung abschließen (Amtsblatt Nr. L 019 vom 24.01.1989 S. 16 ff.) bzw. Richtlinie 92/51/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 über eine zweite allgemeine Regelung zur Anerkennung beruflicher Befähigungsnachweise in Ergänzung zur Richtlinie 89/48/EWG (Amtsblatt Nr. L 209 vom 24. Juli 1992, S. 25 ff.). Diese Richtlinien sind in Deutschland durch § 2 Abs. 1 PsychThG in innerstaatliches Recht umgesetzt. Geregelt ist insoweit jedoch nur der Zugang zum Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten im Sinne einer Befugnis zur Berufsausübung (Approbation), nicht jedoch der – hier streitgegenständliche – Zugang zum Vergütungssystem der Vertragsärzte und -psychotherapeuten, weshalb für den erkennenden Senat zu prüfen war, ob die Klägerin Rechte unmittelbar aus den Richtlinien ableiten kann.

Zunächst kann – im Unterschied zu dem vom BSG mit Urteil vom 5. Februar 2003 (B 6 KA 42/02 R – SozR 4-2500 § 95 Nr. 4) entschiedenen Fall – aufgrund der vom österreichischen Bundesministerium für Gesundheit und Konsumentenschutz vom 14. Juli 1995 erteilte Aufnahme in die österreichische Psychotherapeutenliste, mit der die Berechtigung der Klägerin zur selbständigen Ausübung der Psychotherapie in Österreich einhergeht, sowie der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychoanalyse“ ein EU-rechtlicher Auslandsbezug bestehen. Denn nach der Rechtsprechung des EuGH steht es der Geltung der Richtlinie nicht entgegen, wenn es um die Anerkennung eines beruflichen Befähigungsnachweises aus einem Mitgliedstaat geht, für den die berufliche Qualifikation aufgrund einer nur im Aufnahmestaat erfolgten Ausbildung erworben wurde (EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06). Aus Art. 1 der Richtlinie ergibt sich nämlich ausdrücklich, dass es ausreicht, wenn die Ausbildung „überwiegend in der Gemeinschaft“ absolviert wurde, was sowohl eine Ausbildung abdeckt, die in vollem Umfang in dem Mitgliedstaat erworben wurde, der den betreffenden Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, als auch eine teilweise oder in vollem Umfang in einem anderen Mitgliedstaat erworbene Ausbildung (EuGH a.a.O., Rdnr. 63, zur Richtlinie 89/48/EWG).

Im Ergebnis kann die Anerkennung der von der Klägerin in Deutschland absolvierten beruflichen Qualifikation in Österreich zur Überzeugung des erkennenden Senats nicht durch erneute Gleichwertigkeitsanerkennung zum begehrten Zugang zur Abrechnungsberechtigung führen, da deren Voraussetzungen nach deutschem Recht nicht gegeben sind.

Es kann dabei offen bleiben, ob es sich bei dem Schreiben des Österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz, mit dem die Klägerin gemäß § 17 i. V. m. § 12 des Österreichischen Psychotherapiegesetzes (ÖPthG) unter Anrechnung ihrer in Deutschland absolvierten Aus- und Fortbildungszeiten (vgl. § 12 Nr. 1 ÖPthG) in die Psychotherapeutenliste eingetragen wurde und damit gemäß § 26 Abs. 4 ÖPthG zur selbständigen Ausübung der Psychotherapie berechtigt ist, um ein Hochschuldiplom im Sinne der Richtlinie 89/48/EWG oder um einen beruflichen Befähigungsnachweis i. S. d. Richtlinie 92/59/EWG handelt. Hieran bestehen Zweifel, denn der Bescheid der österreichischen Behörde wurde nicht nach einer Ausbildung (vgl. hierzu EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Leitsatz) sondern als Ergebnis einer Anerkennungsentscheidung erteilt. Eine Anerkennungssituation im Sinne der Richtlinien ist aber bereits deshalb nicht gegeben, weil Deutschland vorliegend nicht Aufnahmestaat im Sinne von Art. 1 Buchstabe b) der Richtlinie 89/48/EWG bzw. Art. 1 Buchstabe d) der Richtlinie 92/59/EWG ist. Unter „Aufnahmestaat“ ist der Mitgliedstaat zu verstehen, in dem ein Angehöriger eines Mitgliedstaats die Ausübung eines Berufes beantragt, der dort reglementiert ist, in dem er jedoch nicht das Diplom oder den beruflichen Befähigungsnachweis, auf das/den er sich beruft, erworben oder erstmals den betreffenden Beruf ausgeübt hat. Nachdem die Klägerin ihre berufliche Qualifikation in Deutschland erworben hat, ist Deutschland nicht „Aufnahmestaat“ im Sinne der Richtlinien. Es ist damit auch nicht Adressat der sich aus den EU-rechtlichen Regelungen ergebenden Pflicht zur Anerkennung in Mitgliedstaaten erworbener beruflicher Qualifikationen. Dies Ergebnis findet seine Bestätigung auch in Art. 1 Richtlinie 2005/36/EG (Amtsblatt L 255 vom 30. September 2005 S. 22 ff. – mit dieser Richtlinie wurden die Richtlinien 89/48/EWG und 92/51/EWG zusammengefasst und aufgehoben), nach dem zwischen Aufnahme- und Herkunftsmitgliedstaat unterschieden wird. Dabei ist Herkunftsmitgliedstaat derjenige Staat, in dessen Hoheitsgebiet die Berufsqualifikation erworben wurde (hierzu auch Haage, MedR 2008, 70, 71), bezogen auf den vorliegenden Fall ist Herkunftsmitgliedstaat Deutschland.

Nichts anderes ergibt sich unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Richtlinien. Es kommt für die Entscheidung über die Geltung der Richtlinien zwar maßgeblich darauf an, ob der Antragsteller befugt ist, einen reglementierten Beruf in einem Mitgliedstaat auszuüben. Nach der mit der Richtlinie geschaffenen Regelung wird ein Diplom nicht aufgrund des Wertes anerkannt, der der damit bescheinigten Ausbildung innewohnt, sondern weil es in dem Mitgliedstaat, in dem es ausgestellt oder anerkannt worden ist, den Zugang zu einem reglementierten Beruf eröffnet. Die in der Richtlinie vorgesehene allgemeine Regelung zur Anerkennung der Hochschuldiplome beruht nämlich auf dem gegenseitigen Vertrauen, das die Mitgliedstaaten den von ihnen gewährten beruflichen Qualifikationen entgegenbringen. Die Regelung stellt im Kern eine Vermutung auf, wonach die Qualifikation eines Antragstellers, der zur Ausübung eines reglementierten Berufs in einem Mitgliedstaat befugt ist, für die Ausübung desselben Berufs in den anderen Mitgliedstaaten ausreicht (EuGH, Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Rdnr. 64, 65). Diese Vermutung der Gleichwertigkeit ist jedoch – wie bereits aus den Regelungen der Richtlinien selbst folgt – nicht unwiderleglich. So ergibt sich aus dem zweiten Erwägungsgrund der Richtlinie 92/51/EWG wie auch aus den Erwägungsgründen der Richtlinie 89/48/EWG, dass der Aufnahmestaat unter Berücksichtigung der im anderen Mitgliedstaat erworbenen Qualifikationen zu beurteilen hat, ob sie den von ihm geforderten (nationalen) Qualifikationen entsprechen. Beide Richtlinien sehen so genannte Ausgleichsmaßnahmen in Gestalt von Anpassungslehrgängen oder Eignungsprüfungen (vgl. z. B. Art. 4 Richtlinie 89/48/EWG; Art. 7 Richtlinie 92/51/EWG) bis hin zur Anwendung des nationalen Rechts (Art. 9 Richtlinie 92/51/EWG) vor. Wenn bereits nach dem in Deutschland geltenden Recht feststeht, dass die hier erworbene Qualifikation für den Zugang der reglementierten Tätigkeit nicht ausreicht, können allein wegen der erfolgten Gleichwertigkeitsanerkennung in Österreich die aufgrund dieser Anerkennung erteilten beruflichen Befähigungsnachweise durch eine erneute Gleichwertigkeitsanerkennung nicht zum Zugang zu dieser Tätigkeit führen. Dies würde zu einer Umgehung der nationalen Zugangsvoraussetzungen führen. Insofern dürfen nicht nur Angehörige eines Mitgliedstaates nicht versuchen, sich der Anwendung ihres nationalen Rechts durch die durch Gemeinschaftsrecht geschaffenen Erleichterungen zu entziehen (so der EuGH für die Fälle des Missbrauchs, vgl. Urteil vom 23. Oktober 2008 – Rs. C-286/06 – Rdnr. 69 m. w. N.), sondern auch Angehörige eines anderen Mitgliedstaats der Anwendung des nationalen Rechts eines Mitgliedstaats, den sie – entsprechend der ihnen der aus dem EU-Vertrag gewährleisteten Grundfreiheiten – für ihre berufliche Ausbildung gewählt haben. Primäre Intention der Richtlinien ist die Beseitigung von Hindernissen für den freien Personen- und Dienstleistungsverkehr zwischen den Mitgliedstaaten durch die Schaffung von Möglichkeiten einen Beruf in einem anderem Mitgliedstaat auszuüben als dem, in dem die berufliche Qualifikation erworben wurde. Deshalb können die Mitgliedstaaten nicht verlangen, dass ein Angehöriger eines Mitgliedstaats eine Qualifikation erwirbt, die er bereits in einem anderen Mitgliedstaat erworben hat. Den Mitgliedstaaten wird aber ausdrücklich das Recht eingeräumt, das Mindestniveau der für die Berufsausübung erforderlichen Qualifikation mit dem Ziel zu bestimmen, die Qualität der Leistungserbringung in ihrem Hoheitsgebiet zu sichern, soweit die EU nicht selbst ein Mindestniveau festgelegt hat (vgl. Erwägungsgründe 1 und 2 der Richtlinie 92/51/EWG). Dieses Recht würde unterlaufen, könnte man die nationalstaatlich geregelten Mindestvoraussetzungen für den Zugang zu einer Berufstätigkeit in der beschriebenen Weise durch mehrfache Gleichwertigkeitsanerkennung umgehen. Dass dies nicht Intention des Richtliniengebers war zeigt auch der 3. Erwägungsgrund der Richtlinie 2005/36/EG, nach dem diese Richtlinie Personen, die ihre Berufsqualifikationen in einem Mitgliedstaat erworben haben, Garantien hinsichtlich des Zugangs zu demselben Beruf und seiner Ausübung in einem anderen Mitgliedstaat unter denselben Voraussetzungen wie Inländern gibt. Die Richtlinie schließt jedoch ausdrücklich nicht aus, „dass der Migrant nicht diskriminierende Ausübungsvoraussetzungen, die dieser Mitgliedstaat vorschreibt, erfüllen muss…“ (3. Erwägungsgrund der Richtlinie 2005/36/EG).

Nachdem die Richtlinie 2005/36/EG lediglich zu einer Konsolidierung der bereits bestehenden Rechtslage führte, ergibt sich nunmehr die vom Senat vorgenommene Auslegung europäischen Rechts aus der Richtlinie selbst, so dass eine Vorlage an den Europäischen Gerichtshof zur Vorabentscheidung gem. Art. 234 EG nicht erforderlich ist.”

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 03. Februar 2010 – L 4 KA 6/07 (Die Revision wurde nicht zugelassen)

Das Bundesarbeitsgericht hat nun über sieben Eingruppierungsklagen entschieden, in denen es um die Eingruppierung als Oberärztin/Oberarzt ging. Sie waren teilweise erfolgreich, wurden aber überwiegend abgewiesen. Dabei hatte das Bundesarbeitsgericht Gelegenheit, die neuen Tarifbestimmungen zu den einschlägigen Tätigkeitsmerkmalen auszulegen.

Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 09. Dezember 2009 - 4 AZR 841/08

Das Gericht führte im Wesentlichen aus:

Das Landesgesundheitsamt habe den Kläger zu Recht als unwürdig beurteilt, denn sein schwerwiegendes Fehlverhalten lasse eine weitere Berufsausübung als Psychotherapeut untragbar erscheinen. Nach den strafgerichtlichen Feststellungen habe der Kläger zwischen 2003 und letztmals im Januar 2008 in fünf Fällen im Rahmen von Entspannungs- bzw. Atemübungen seinen Patientinnen unter die Kleidung gegriffen und deren Brüste betastet sowie zweimal im Rahmen einer Hypnosebehandlung, bei der die Patientin jedoch nicht in einen hypnotischen Zustand geraten seien, deren Brüste einmal über und einmal unter ihrem BH betastet. Diese strafgerichtlichen Feststellungen lege das Verwaltungsgericht auch seiner Entscheidung zugrunde. Das Verhalten des Klägers, das sich nicht nur über einen längeren Zeitraum von mehreren Jahren hingezogen und auf mehrere Patientinnen bezogen habe, sondern sich gerade im besonders schutzbedürftigen Bereich des direkten Verhältnisses zwischen Therapeut und Patien-tin manifestiert habe, stelle eine schwerwiegende Verfehlung dar, die eine weitere Berufsausübung untragbar erscheinen lasse. Den vom Kläger gegen das Strafurteil erhobenen Einwendungen ließen sich keine gewichtigen Anhaltspunkte entnehmen, dass die hierin getroffenen Feststellungen unrichtig sein könnten. Der Kläger habe in der Hauptverhandlung vor dem Amtsgericht die Taten vollumfänglich eingeräumt und sogar erklärt, er wisse nicht, wie er sich habe so fehlverhalten können; darüber hinaus habe er noch im Termin auf Rechtsmittel verzichtet. Soweit der Kläger darauf hinweise, es habe sich dabei um einen Deal gehandelt, so vermöge dies die Richtigkeit der Feststellungen nicht infrage zu stellen. Auch ein sog. Deal besage nicht, dass der Kläger ein falsches Geständnis abgelegt habe. Der Deal bedeute lediglich, dass der betroffene Angeklagte im Gegenzug für ein Geständnis, das weitere Ermittlungen überflüssig mache oder den geschädigten Zeuginnen ein erneutes Auftreten vor Gericht erspare, ein milderes Urteil erhalte. Weder das fortgeschrittene Lebensalter des Klägers noch der Umstand, dass er sich nach seinem Vortrag in der letzten Zeit nichts mehr habe zuschulden kommen lassen, führten zu einer anderen Beurteilung. Davon abgesehen, dass es eine Selbstverständlichkeit darstellen sollte, dass der Kläger sich nicht wieder zu Lasten seiner Patientinnen strafbar gemacht habe, sei der Widerruf der Approbation allein durch die Tatsache gerechtfertigt, dass er sich als unwürdig erwiesen habe. Der Widerruf der Approbation erweise sich auch im Hinblick auf den damit verbundenen Eingriff in die Berufsfreiheit als verhältnismäßig, denn der Widerruf sei durch die überragende Bedeutung des Schutzes des Ansehens der Berufsgruppe des Klägers im Interesse eines funktionierenden Therapeut-Patienten-Verhältnisses gerechtfertigt.

Verwaltungsgericht Stuttgart, Urteil vom 01. Oktober 2009 – 4 K 597/09

Weil er im Zusammenhang mit einer mit Komplikationen verbundenen Schönheitsoperation seine Aufklärungspflicht und seine Pflicht zur Dokumentation der Operation verletzt hat, hat das Verwaltungsgericht Mainz (Berufsgericht für Heilberufe) nun einem Arzt aus der Pfalz einen Verweis erteilt und ihm eine Geldbuße in Höhe von 10.000,– € auferlegt.

Der Arzt führte bei einem Patienten ambulant eine Liposuktion (Fettabsaugung) der Bauchdecke durch. Am Operationstag legte er dem Mann die Operationseinwilligung zur Unterschrift vor, in der verschiedene Komplikationsmöglichkeiten genannt waren; eine Aufklärung über mögliche Durchblutungsstörungen der Haut oder Hautnekrosen nahm er nicht vor. Postoperativ verfärbte sich die Bauchdecke des Patienten teilweise dunkel. Der Mann musste einen Monat lang stationär behandelt und dabei viermal operiert werden, mit entsprechender Entfernung der nekrotischen Bauchwand.

Der Arzt habe schuldhaft seine Berufspflichten verletzt, urteilten die Richter. Zum einen habe er seinen Patienten nicht ausreichend aufgeklärt. Vor rein kosmetischen Operationen müsse der Arzt den Patienten besonders umfassend und sorgfältig aufklären, das Für und Wider der kosmetischen Operation mit allen Konsequenzen und Risiken auch hinreichend drastisch und schonungslos darstellen. Der Patient müsse durch die Aufklärung in die Lage versetzt werden, genau abwägen zu können, ob er einen etwaigen Misserfolg oder sogar bleibende gesundheitliche Beeinträchtigungen in Kauf nehmen wolle, selbst wenn diese auch nur entfernt als eine Folge des Eingriffs in Betracht kommen sollten. Diese intensive Aufklärung habe der Arzt hier schuldhaft unterlassen, da er eingeräumt habe, mit seinem Patienten über mögliche Komplikationen wie Hautnekrosen oder Darmperforationen nicht gesprochen zu haben. Zudem habe er schuldhaft gegen seine Dokumentationspflicht verstoßen, die besage, dass er über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnung zu machen habe. Dieser Verpflichtung sei der Arzt bezüglich der Protokollierung der Operation und der Nachsorge nicht ausreichend nachgekommen.

Verwaltungsgericht Mainz, Urteil vom 30. Juli 2007 – BG-H 1/09.MZ

Zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden, so das Bundessozialgericht, nur Ärzte, deren Fachgebiet Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Diese beinhaltet die ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten. Nur wenn feststeht, dass Leistungen auf dem Gebiet der Herzchirurgie in relevantem Umfang ambulant und nicht nur im Krankenhaus erbracht werden können, kommt eine Zulassung der Herzchirurgen in Betracht. Im Mittelpunkt der Fachgebietes der Herzchirurgie stehen Operationen; ob diese schon gegenwärtig in größerem Umfang ambulant erbracht werden können und unter Beachtung von Qualitätssicherungsbelangen erbracht werden dürfen, steht nicht fest. Die dazu erforderlichen Feststellungen muss das LSG in Essen nachholen, an das die beiden Verfahren zurückverwiesen worden sind.

Bundessozialgericht, Urteil vom 02. September 2009 – B 6 KA 35/08 R

Die in den beiden Verfahren klagenden Therapeuten, die sich in den 1980er Jahren in dem Therapieverfahren “Gesprächspsycho­therapie” weitergebildet hatten, blieben mit ihrem Begehren erfolglos, als Gesprächspsychotherapeuten die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln zu dürfen. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 24. April 2008, die Gesprächspsychotherapie (GT) nicht als geeignetes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung anzuerkennen, verletzt, so das Bundessozialgericht, die Rechte der Therapeuten nicht und begründete dies wie folgt:

Der im Verfahren B 6 KA 45/08 R klagende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut kann nicht in das bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung geführte Arztregister eingetragen werden, um später auf der Basis dieser Eintragung eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten. Er ist nicht Psychologe sondern Sozialpädagoge mit Fachhochschulabschluss und als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert. Seine Fachkunde in der Gesprächspsychotherapie kann er nur übergangsrechtlich nach den bis Ende 1998 – vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes am 1. Januar 1999 – geltenden Vorschriften erworben haben. Die Gesprächspsychotherapie zählte damals nicht zu den Behandlungsverfahren, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung angeboten werden durften und für die sich Therapeuten qualifizieren konnten. Eine – unterstellt – positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Verfahren der Gesprächs­psychotherapie im Jahre 2009 würde daran nichts ändern. Im Übrigen hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Eignung der Gesprächspsychotherapie bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen nicht befasst und auch nicht befassen müssen. Insoweit hatte der wissenschaft­liche Beirat Psychotherapie, ein fachkundig besetztes Beratungsgremium auf Bundesebene, keine positive Empfehlung abgegeben, und auch die Prüfung der Eignung der Gesprächspsychotherapie für die Behandlung von Erwachsenen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss hat keine Hinweise auf eine entsprechende Eignung im Rahmen der Behandlung von Kindern erbracht.

Auch das Begehren der im Verfahren B 6 KA 11/09 R klagenden Psychotherapeutin, Versicherte ge­sprächspsychotherapeutisch behandeln zu dürfen, ist ohne Erfolg geblieben. Unabhängig von den auch in diesem Fall bestehenden übergangsrechtlichen Fragen steht dem Begehren der Klägerin jedenfalls auch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 24. April 2008 entgegen, für die Gesprächspsychotherapie keine positive Empfehlung abzugeben. Dieser Beschluss steht mit § 92 Abs 6a SGB V im Einklang und verletzt auch das Grundrecht der Klägerin auf Schutz ihrer Berufsausübungsfreiheit (Art 12 Abs 1 Grundgesetz) nicht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat berücksichtigen dürfen, dass die Gesprächspsychotherapie nach den vorliegenden Studien allein für die Behandlung affektiver Störungen (Depression) geeignet ist und auch insoweit nur, wenn die be­troffenen Patienten nicht zugleich an anderen Störungen leiden (Komorbidität). Therapeuten, die nur für dieses Verfahren qualifiziert sind und deshalb die Mehrzahl der Patienten nicht adäquat versorgen können, müssen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden.

Nicht entschieden hat das Bundessozialgericht, ob Versicherte, für deren Behandlung wegen einer Depression ohne Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen auch nach der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses die Gesprächspsychotherapie ein geeignetes und wirtschaftliches Behandlungsverfahren sein kann, nach § 27 Abs 1 in Verbindung mit § 28 Abs 3 SGB V einen An­spruch auf Versorgung mit diesem Verfahren haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat seine Entscheidung gegen die Gesprächspsychotherapie vor allem auf den Aspekt der fehlenden Ver­sorgungsrelevanz im Gesamtsystem der vertragsärztlichen Versorgung gestützt. Das ist nicht zu be­anstanden, kann aber zur Folge haben, dass der individualrechtliche Behandlungsanspruch der Ver­sicherten in besonders gelagerten Fällen in diesem System nicht mehr erfüllt werden kann. Dann steht den Versicherten der Weg offen, sich nach vorheriger Anfrage an die Krankenkasse die gesprächs­psychotherapeutische Behandlung selbst zu beschaffen und sich die Kosten nach § 13 Abs 3 SGB V erstatten zu lassen.

Bundessozialgericht, Urteile vom 28.10.2009 – B 6 KA 45/08 R und B 6 KA 11/09 R

Das Bundesarbeitsgericht entschied:

Der Tarifvertrag für Ärztinnen und Ärzte an Universitätskliniken, der von der Tarifgemeinschaft deutscher Länder mit dem Marburger Bund abgeschlossen worden ist (TV-Ärzte/TdL), sieht für Ärztinnen und Ärzte eine Eingruppierung in fünf Entgeltgruppen mit jeweils mehreren Entgeltstufen vor. Der Stufenaufstieg innerhalb einer Entgeltgruppe erfolgt nach den „Zeiten ärztlicher Tätigkeit“. Zu diesen Zeiten zählen nach dem TV-Ärzte/TdL nicht Tätigkeitszeiten als Arzt im Praktikum (AiP), einem Ausbildungsabschnitt, der nach der Gesetzeslage zwischen 1985 und September 2004 zurückgelegt werden musste, um die ärztliche Approbation zu erlangen. Es handelt sich dabei auch nicht um „Zeiten von Berufserfahrung aus nichtärztlicher Tätigkeit“, die nach dem TV-Ärzte/TdL bei der Stufenfindung berücksichtigt werden können.

Die Klägerin hatte zwischen dem 1. Juli 2001 und dem 31. Dezember 2002 als Ärztin im Praktikum (AiP) in der von der Beklagten unterhaltenen Universitätsklinik gearbeitet. Danach erhielt sie die Approbation und arbeitete ab 1. Januar 2003 als Ärztin in der Weiterbildung weiter für die Beklagte. Seit Inkrafttreten des TV-Ärzte/TdL am 1. Juli 2006 wurde die Klägerin nach Entgeltgruppe Ä1 Stufe 4 vergütet. Sie hat geltend gemacht, sie sei in Stufe 5 einzuordnen – was monatlich eine um 300,00 € höhere Vergütung bedeuten würde -, weil ihre Tätigkeit als AiP bei der Stufenfindung mit zu berücksichtigen sei.

Ihre auf Zahlung der Vergütungsdifferenz gerichtete Klage blieb in allen Instanzen erfolglos. Die Parteien des TV-Ärzte/TdL haben in dessen § 16 Abs. 1 und in Überleitungsregelungen festgelegt, dass zu den Zeiten ärztlicher Tätigkeit nur solche zählen, die als approbierte Ärzte zurückgelegt worden sind, so dass AiP-Zeiten insoweit ausscheiden. Anders als etwa im TV-Ärzte für den Bereich der kommunalen Arbeitgeberverbände, der auch unter Beteiligung des Marburger Bundes zustande gekommen ist, haben die Parteien des TV-Ärzte/TdL nicht bestimmt, dass über diese Begriffsbestimmung hinaus auch Zeiten einer AiP-Tätigkeit als Zeiten ärztlicher Tätigkeit „gelten“. Da die Tarifvertragsparteien für den von ihnen geregelten Bereich darin frei sind zu bestimmen, nach welchen Regeln sich die Entgeltfindung vollzieht, sind die Gerichte an die von den Tarifvertragsparteien des TV-Ärzte/TdL vorgenommene Festlegung gebunden. Bei der im Rahmen der Ausbildung zum approbierten Arzt zurückgelegten Zeit handelt es sich auch nicht um Zeiten von Berufserfahrung aus nichtärztlicher Tätigkeit, so dass eine Berücksichtigung dieser Zeiten für die Entgeltstufenfindung insgesamt ausscheidet.

Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 23. September 2009 – 4 AZR 382/08